No hi ha recolçament científic per al tractament dels problemes d'ansietat amb tranquilitzants.

Entrevista al catedràtic de Psicologia de la Universitat Complutense de Madrid, Antonio Cano Vindel: Els problemes d'ansietat i depressió constitueixen un dels principals motius de consulta en Atenció Primària. Com a expert en l'àrea, quin és el tractament de primera elecció que recomanen les guies clíniques basades en l'evidència científica per a aquests problemes?

Efectivament aquests desordres emocionals són els trastorns mentals amb major prevalença en la població i són molt freqüents en les consultes d'Atenció Primària (AP). A Espanya, amb entrevista diagnòstica clínica, el 18,5% dels pacients d'AP presenta algun trastorn d'ansietat i el 13,4% un trastorn depressiu; mentre que si s'utilitza una prova de cribratge basada en el mètode d'autoinforme, aquestes xifres arriben al 25,6% i el 35,8%, respectivament. Com és sabut un elevat percentatge dels pacients amb trastorns d'ansietat i de l'estat d'ànim no rep cap tractament i per als casos tractats, la gran majoria segueix tractament farmacològic, amb el qual només un de cada tres rep un tractament mínimament adequat a la evidència científica.

Així, en el nostre país per als trastorns d'ansietat només el 0,9% dels pacients amb algun d'aquests trastorns rep tractament psicològic (que és el que gaudeix de major evidència per a aquests desordres), un 27,1% tractament psicològic i farmacològic , mentre que un 33% rep tractament exclusivament farmacològic i el 39% no rep cap tractament. El primer problema que veiem és l'elevat nombre de casos no tractats, moltes vegades per falta d'informació del pacient (que pot no demanar tractament perquè no sap què li passa), així com per la falta de reconeixement del trastorn per part del metge de AP, quan el pacient acudeix a aquest servei. Així, el percentatge de persones amb depressió correctament diagnosticades en AP arriba tan sols al 22% i únicament una quarta part dels casos diagnosticats com depressius són "casos reals". Vegeu Cano-Vindel, Salguero, Wood, Dongil i Latorre (2012).

El segon problema és que un 16% de la població consumeix psicofàrmacs en l'últim any. En molts casos el consum es torna crònic i fins i tot es genera una dependència sense que el o els trastorns d'ansietat i / o depressió hagin remès, malgrat els psicofàrmacs, tot i el tractament biològic. El cas més clar és el consum de tranquil·litzants per al tractament dels trastorns d'ansietat. El 11,4% de la població espanyola ha consumit aquest tipus de fàrmacs en l'últim any, malgrat l'escàs suport empíric a favor del tractament dels trastorns d'ansietat amb aquest tipus de fàrmacs. Vegeu Cano-Vindel, Dongil-Collado i Wood (2011) per a una actualització sobre el tractament dels trastorns d'ansietat.

D'acord amb l'evidència científica, l'etiologia dels trastorns de salut mental comuns (trastorns d'ansietat i trastorns de l'estat d'ànim) és multifactorial i implica factors psicològics, socials i biològics. Si l'origen no és exclusivament biològic, ¿per què el tractament hauria de ser-ho? Molts d'aquests trastorns mentals comuns tenen etiologies similars i fins i tot des de fa més d'una dècada l'enfocament transdiagnòstic considera que el tractament dels mateixos pot abordar-se en grup, sense diferenciar categories diagnòstiques entre ells, a causa de la gran comunalitat de tècniques i principis existent en l'abordatge dels mateixos. Les tècniques més eficaces per al tractament de tots aquests desordres es basen en l'entrenament, en l'aprenentatge, amb tècniques cognitiu-conductuals dirigides a revertir l'aprenentatge inicial que està a la base de la psicopatologia.

La majoria de les persones desenvolupen aquests trastorns en la infància o en els inicis de l'edat adulta, encara que poden veure afectades en qualsevol moment de la vida. Per tant, cal pensar que si es portés a terme una intervenció primerenca amb tècniques eficaces es reduiria enormement el problema de les conseqüències negatives (disfunció, despesa, pèrdua de qualitat de vida, etc.). Vegeu Cano-Vindel (2011a).

Per què sabem que el tractament de primera elecció per a aquests trastorns consisteix en l'entrenament amb tècniques cognitiu-conductuals i no les farmacològiques? Per estar segurs és necessari revisar sistemàticament les publicacions científiques. És a dir, principalment revistes de qualitat que utilitzin el sistema de revisió d'articles originals per experts anònims. La revisió sistemàtica implica seguir un ordre predefinit, lògic i explícit. Les revistes de qualitat amb prou feines publiquen revisions descriptives (no sistemàtiques) perquè generalment tenen importants biaixos de selecció dels materials publicats i no utilitzen criteris de qualitat metodològica per assignar més o menys rellevància a les conclusions dels estudis. Per estalviar als professionals el treball de revisar les principals bases de dades de qualitat (que seleccionen les millors revistes), seguint un mètode sistemàtic, analitzar críticament el valor de cada recerca segons la seva rigor metodològic, i resumir l'estat de coneixements sobre la eficàcia i eficiència (millor relació cost-eficàcia) de les tècniques, hi ha les Guies de la Pràctica Clínica, que fan tota aquesta feina reunint a un grup d'experts. No totes les guies tenen la mateixa qualitat, però ningú dubta de les elaborades pel NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) del Regne Unit. [...]

A la seva manera de veure, quins avantatges addicionals aporta el tractament psicològic davant del farmacològic? En la nostra vida quotidiana, en estar sotmesos a situacions estressants, amb una alta demanda que no sempre podem atendre per falta de recursos (temps, energia, informació, habilitats, etc.), tendim a activar-nos (ment, cos i conducta). En moltes situacions altament emocionals, com són els esdeveniments traumàtics (assalt, violació, catàstrofes naturals, atemptats, etc.), o els moments en què es desencadena una reacció de pànic (reacció sobtada i inexplicada d'intensa ansietat, amb pèrdua de control percebut, etc.), o períodes llargs d'alta emocionalitat negativa mantinguda durant molt de temps, solen aparèixer també evidents símptomes d'activació fisiològica (augment de la taxa cardíaca, respiratòria, de la tensió muscular, etc.), cognitiva (atenció centrada en possibles amenaces, pèrdues, danys, etc.) i conductual (comportament més inquiet, ràpid, etc.). La gran majoria de les vegades aquests símptomes no tenen més transcendència que el malestar psicològic i físic que solen comportar, remetent quan cessen els estímuls que els provoquen. Fins aquí, tot és normal. Però en algunes ocasions, es pot iniciar un procés en el qual l'individu que pateix aquesta activació es veu desbordat, perd el control, i inicia un progressiu aprenentatge que consisteix a magnificar els seus problemes i donar-més atenció, el que incrementa al seu torn de nou la seva activació, la seva preocupació i la seva desorganització. Comença així a experimentar un progressiu augment d'alteracions emocionals que semblen dibuixar una espiral creixent de símptomes físics i psicològics, juntament amb conductes desadaptades. Tot aquest procés sol conduir a trastorns mentals comuns i somatitzacions.

Si aquest procés d'aprenentatge patològic es reverteix (Cano-Vindel, 2011a), les conseqüències negatives (progressiu augment de símptomes i desordres) deixaran d'augmentar i començaran a disminuir. És possible iniciar la inversió d'aquest procés patològic subministrant informació (autoajuda, entrenament psicoeducatiu i altres intervencions psicològiques de baixa intensitat) sobre les emocions, l'estrès, els símptomes emocionals normals que solen ser adaptatius, els biaixos cognitius d'atenció i interpretació que poden incrementar aquests símptomes, etc. Si es reforça la inversió del procés patològic entrenant a l'individu en tècniques cognitiu-conductuals de major intensitat, com l'entrenament en habilitats d'interpretació i maneig de la informació (reestructuració cognitiva), entrenament en relaxació (muscular, respiratòria i imaginació) i entrenament en les habilitats conductuals necessàries per a l'afrontament de situacions emocionals o situacions problema (exposició, entrenament en habilitats conductuals, etc.), llavors disminuiran encara més els símptomes i conseqüències negatives que s'estaven desenvolupant. A més, aquests èxits es mantindran després de conclòs el tractament. Si en lloc d'utilitzar aquest tractament psicològic es recorre als psicofàrmacs, sense ni tan sols afegir informació, el resultat serà el panorama que presenta avui l'AP dels nostres país pel que fa als trastorns mentals comuns (Cano-Vindel, 2011b; Cano-Vindel, Wood, Dongil i Latorre, 2011): els símptomes només remeten temporalment, el pacient no aprèn a manejar-los, no sap què li passa, pateix efectes secundaris no desitjats, abandona el tractament, fa crònic seu trastorn, desenvolupa nous desordres comòrbids amb l'inicial, etc.

Al seu torn, el sistema sanitari malbarata recursos en forma d'augment de la hiperfreqüentació a les consultes d'AP per part d'aquests pacients (19,1 vegades superior a la de persones sense símptomes emocionals), proves diagnòstiques de tota mena en diferents especialitats mèdiques (on només es troben símptomes associats a factors psicosocials, però no biològics), consum abusiu de psicofàrmacs (4,2 vegades superior al de Bèlgica o 2,3 vegades superior al d'Holanda), alta taxa d'abandonaments i recaigudes (la taxa de abandonament del tractament en AP és molt alta després de la 3 primeres visites), augment de la discapacitat (que és superior a la de les malalties físiques i que comporta major despesa en forma de baixes laborals, incapacitat laboral transitòria, pensions per discapacitat, jubilacions anticipades, etc.), o disminució de qualitat de vida. No obstant això, el consum de psicofàrmacs de tipus ansiolític i antidepressiu, amb recepta oficial, no ha parat d'augmentar des que es tenen registres. El 2010, segons la Direcció General de Farmàcia (DGF), va arribar als 76,9 milions d'envasos i 794.360.000 d'euros. Això suposa un consum de 188,2 € / consumidor (amb 6,1 milions de consumidors). La despesa en aquests psicofàrmacs s'ha vingut duplicant cada pocs anys (ig en el període 1997-2001) i continua havent-hi un consum excessiu de tranquil·litzants (47.600.000 d'envasos el 2010, amb una població adulta d'uns 38 milions), a Tot i les recomanacions en contra.

Específicament, quin és l'eficàcia del tractament farmacològic per als quadres ansiosos i depressius? Quines implicacions té aquest tipus d'intervenció per als pacients: efectes secundaris, etc.? Com indica la Guia NICE (2011a) el tractament farmacològic amb antidepressius pot ser ofert en combinació amb tractament psicològic a pacients amb trastorn depressiu greu. També aquest tipus de psicofàrmacs poden ser eficaços per donar suport al tractament d'alguns trastorns d'ansietat (trastorn obsessiu-compulsiu i trastorn per estrès posttraumàtic) quan no hi ha una bona resposta al tractament psicològic. Per reduir l'alta taxa d'abandonament que presenten els antidepressius (ISRS) han d'explicar-els efectes secundaris no desitjats que produeixen generalment en les dues o tres primeres setmanes, així com l'escàs efecte terapèutic que es produirà en aquest període. Però s'ha de també insistir que a mig termini (eg 6-12 mesos) pot ser un tractament eficaç per als trastorns d'ansietat i de l'estat d'ànim, que compensarà altres efectes no desitjats, com la pèrdua de desig sexual o riscos a llarg termini.

En canvi, els tranquil·litzants (benzodiazepines), tenen efectes secundaris bastant adversos per: (1) la funcionalitat (problemes de memòria, falta de concentració, hipersomnolència diürna, embarassos -riscos per al fetus-, o esperança de vida; (2) augment del nombre d'accidents (automòbil, treball, caigudes en persones grans -roturas de maluc), (3) el problema de l'addicció a benzodiazepines (eg dependència de tranquil·litzants en un 28% dels pacients en alguns centres d'AP d'Astúries), especialment la síndrome d'abstinència si s'abandona el tractament; (4) ineficàcia terapèutica (dècades de consum sense curació). Per això, els pacients que actualment estan consumint aquests fàrmacs tranquil·litzants de manera crònica haurien d'iniciar un tractament adequat per resoldre els seus problemes emocionals, sense patir aquests efectes. La taxa d'abandonament del tractament prescrit pel metge d'AP per als pacients amb trastorns mentals és alta (20,3%). L'adherència en el cas dels antidepressius és molt baixa (el 56% abandona el tractament en els 4 primers mesos) i un bon compliment es dóna només en el 22% dels casos. Tot i que els fàrmacs són el tractament habitual universal i gratuït tant dels trastorns emocionals com altres trastorns mentals, només el 32,6% dels espanyols amb un diagnòstic de trastorn mental en els últims 12 mesos consumeix psicofàrmacs, mentre que la gran majoria no rep tractament. El 8,1% dels pacients acaba recorrent a tractaments alternatius no eficaços (tractaments amb herbes naturals, acupuntura, curandería, vidència, etc.) i el 3,1% a consellers religiosos.

Recentment, en el marc d'un congrés nacional sobre ansietat i trastorns comòrbids, professionals de la medicina han assenyalat que la teràpia psicològica és un article de luxe i que no sembla que el nostre model sanitari segueixi el camí d'incorporar, com recomanen els organismes internacionals, més psicòlegs en el sistema sanitari, de manera que han manifestat la seva inclinació a tractar aquests problemes amb uns fàrmacs de recent aparició (denominats "duals"), altres nous antidepressius i, fins i tot, anticonvulsius. Quina opinió li mereix aquesta postura? La teràpia psicològica no és un article de luxe, sinó que per contra l'evidència científica assenyala que els tractaments psicològics amb tècniques cognitiu-conductuals són més eficaços i eficients que el tractament que s'aplica habitualment en el nostre sistema sanitari. Vegeu, per exemple, les recomanacions de les Guies NICE que hem comentat anteriorment, que estan suposant un important estalvi al sistema sanitari i social britànic. Qui recomani altres tractaments nous haurà de demostrar per què ho fa, provant prèviament, no només que són més eficaços, sinó que són més eficients. Si no hi ha evidència a favor dels fàrmacs anticonvulsius, per exemple, no entenc el perquè de la seva recomanació.

Per acabar, li agradaria afegir algun altre comentari al tema que ens ocupa? Sí, m'agradaria afegir que aquest tema aquí presentat no és un tema ideològic, ni corporatiu, sinó que ha de regir-se per criteris d'eficàcia i eficiència.

Entrevista completa a Infocop: Revista del Col·legi Oficial de Psicòlegs.
Foto: Infocop

Antonio Cano Vindel, catedràtic de Psicologia de la Universitat Complutense de Madrid (UCM) i President de la Societat Espanyola per a l'Estudi de l'Ansietat i l'Estrès (SEAS).

Xavier Oñate Pujol

Psicòleg especialista en Teràpia d'Adults, Parella i Familia.
Consultes a Granollers i Barcelona.
Hores Convingudes. Tel. 606 936 057 - E-mail: contacta@xavieronate.com

Veure fitxa
make up wisuda make up jogja make up prewedding jogja rias jogja prewedding jogja prewedding yogyakarta berita indonesia yogyakarta wooden craft daily review dinamo jogja genset jogja