El Bruxisme, des d'una perspectiva Psicològica

INTRODUCCIÓ

Les primeres referències escrites que es fan al que avui coneixem com bruxisme, les trobem en els textos bíblics, a Mateu 8:12 i Lluc 13:28, quan es parla del “cruixir de dents” en relació als càstigs divins.

El terme bruxomania apareix per primera vegada a principis del S.XX. A principis dels anys '30 s'introdueix el terme de Bruxisme.

Si analitzem l'etimologia de la paraula, veiem que el lexema brux- és un verb que significa “mossegar” en grec, i el sufix “-isme” es pot traduir com “procès”, i ja des de l'antiguitat s'ha utilitzat per a definir qualsevol proces patològic (i.e. Alcoholisme).

S'entén per Bruxisme, doncs, una activitat parafuncional caracteritzada per cruixir, prémer, travar, i mastegar amb les dents, l'origen de la qual és deguda a una combinació de factors físics o estructurals, com alteracions de l'oclusió bucal, i factors psicològics o funcionals, que acaben per desencadenar la gama de patologia observable a la boca dels pacients.

És convenient distingir entre Bruxisme i el que en anglès anomenen Clenching. El primer, fa referència al cruixit (rechinar en castellà) de les dents. El segon consisteix en el prémer les dents.

El Clenching acostuma a fer-se més habitualment en hores diürnes. El Bruxisme, en canvi, és més habitual durant el son. Ambdues entitats, i en funció de si es produeixen en la vigília o durant el son, tenen tractaments psicològics  diferents.

Tot i que no existeix un patró caracterològic típic dels pacients amb bruxisme, es postula que les persones que el pateixen tendeixen a necessitar tenir-ho tot controlat, ansiosos, autoculpabilitzadors, impulsius, irritables, pessimistes i temorosos.

Epidemiologia

El bruxisme és un dels trastorns orofacials més prevalents, complexos i destructius. Està present en al voltant d'un 7% de la població d'edat mitjana, i fins a 1/3 de la població mundial l'ha patit en algun moment de la seva vida.

No hi ha diferència entre sexes, i un 20% de pacients amb bruxisme, té símptomes de dolor orofacial. La prevalència més alta es troba en asiàtics, intermitja en euroamericans i hispans, i la prevalència més baixa en afroamericans.

ETIOLOGIA

Han estat formulades moltes teories explicatives al llarg des anys, però cap d'elles ha estat totalment confirmada ni refutada, pel que el Bruxisme es considera un trastorn d'origen multifactorial.

Es poden distingir dos grups de factors causals:

1.    Factors perifèrics: que fan referència a certes anormalitats en la oclusió dental o en l'anatomia orofacial.
2.    Factors centrals: de caire psicològic i de tipus fisiopatològic.
    2.1. Factors psicològics: ansietat psíquica i física augmentada, gran sensibilitat a l'estrès, expectació ansiosa, depressió, mania i trets agorafòbics. A més, les persones amb bruxisme són considerades com intro-agressives, però es mostren incapaces de ser extra-agressius ni extra-punitius, cosa que vol dir que presenten dificultats per a expressar les seves emocions i idees, a més de ser poc sociables.
    2.2. Els principals factors fisiopatològics són: problemes del son, química cerebral alterada, ús de certs medicaments o drogues, consum d'alcohol i factors genètics o traumes (retard mental profund, p.e.)
    S'ha comprovat en diferents estudis, que el bruxisme es dóna bàsicament durant les fases 1 i 2 del son No-REM (fase menys profunda del son, amb microdespertars). És important tenir-ho en compte de cara a la opció de tractar farmacològicament el bruxisme.

Un estudi experimental amb micos, l'any 1970 (Clark), va demostrar que ni l'ansietat ni les interferències oclusives per separat eren capaces de ser factors desencadenants de la parafunció en aquests animals. Al contrari, quan convergien ambdós factors, sí era possible desencadenar el bruxisme experimentalment.

Així doncs, es consideren com causes majors del bruxisme, les discrepàncies oclusives i l'estrés emocional (enuig, por, agressivitat, frustració, estrés...)

L'ansietat i la tensió emocional mantinguda en el temps, juntament amb un caràcter introvertit, controlador i amb dificultats per expressar emocions “negatives” com al ràbia i l'enuig són facotrs essencials per a l'aparició i manteniment dels episodis bruxístics.

DIAGNÒSTIC

El diagnòstic es basa en la presència dels següents factors:
1. Historial de cruixit de dents (en el bruxisme, no en el Clenching)
2. Desgast dental no compatible amb el desgast funcional, refluxe gastroesofàgic.
3. Mal de cap temporal
4. Dolor i rigidesa al matí o a la nit del músculs masticatoris.
5, Desencaix mandibular durant la nit
6. Hipertròfia maseterina
7. Dents hipersensibles

A través del monitoreig es pot registrar l'activitat motora nocturna de la musculatura temporo-mandibular amb ElectroMioGrama, o a través de Polisomnografia

TRACTAMENT
Els tractaments varien en funció del model que es parteix.

Des del model estructural (el dental) es duen a terme les intervencions habituals de l'odontòleg estomatòleg a través de l'ajustament oclusiu, l'ortopèdic (fèrules de descarga toves i dures) i el farmacològic.
Sobre el tractament farmacològic i la seva eficàcia:

a) benzodiacepina, ciclobenzaprina i clormezanona, però es desaconsellen a llarg termini per la somnolència diurna i per què escurcen el somni REM i el bruxisme pot continuar durant les etapes del somni NO REM (fases 1 i 2). El 80% dels events de Bruxisme nocturn es produeixen en aquestes fases.
b) antidepressius tricíclics, però també es desaconsellen per escurçar el somni REM i augmentar les fases 1 i 2 del No-REM, impedint el descans psíquic de la persona.
c) ISRS (fluoxetina i Sertralina). No es pot confirmar com a tractament, i a més indueixen a trastorns motors complexos.
d) Antagonistes Beta-adrenèrgics (propanolol): no s'aconsellen per augmentar desordres del somni REM, insomni i apnea.
e) Toxina Botulínica: Seguretat encara desconeguda, tot i que s'ha mostrat efectiu com a tractament d'últim recurs.

Aquests tractaments tenen una eficàcia inmediata, però són pal·liatius, perquè habitualment, quan s'abandona el tractament el pacient torna a patir els episodis bruxístics.

Dins del model funcional o conductual, que és el que duem a terme els psicòlegs, la intervenció varia en funció de de la persona i les característiques de la parafunció. Totes elles, però, tenen una finalitat comuna: ajudar al pacient a prendre consciència del que hi ha. Si no hi ha consciència, no hi ha possibilitat de canvi.

1. Tècniques de Relaxació:
    1.1. Entrenament en Relaxació Muscular Progressiva de Jacobson. Consisteix en tensar conscientment un grup muscular (ma i braç drets) durant 5 segons, per després relaxar aquest grup muscular durant 10 segons més. A continuació es tensa un altre grup muscular(p.e. espatlles i coll), i es torna a relaxar, i així progressivament tot el cos.

    1.2. Respiració Conscient. La respiració és el punt de contacte entre el nostre cos i la nostra ment. Cada pensament que tenim, cada acció que duem a terme i cada emoció que experimentem, influeixen en la nostra respiració. L'estrès fa que la respiració s'acceleri per a preparar el nostre cos a dur a terme alguna acció. Un ensurt fa que prenem aire bruscament per a proporcionar oxigen al cervell i ajudar-lo això a pensar amb més rapidesa.

Quan es practiquen exercicis de respiració, aquests influeixen en el nostre estat d'ànim. Una respiració ràpida acceleren el metabolisme i els processos de catarsi emocional. Una respiració lenta i profunda ajuda a la concentració i l'estat de calma i serenor.

Siguent conscients de la respiració, podem ser conscients de l'estat del nostre cos, les nostres emocions i pensaments. Així, situacions internes de tensió poden canviar-se amb molta facilitat a través d'una respiració adient.

Tant la relaxació muscular progressiva com la respiració conscient, permeten aprendre a ser conscients de la tensió o relaxació del cos, així com de l'estat emocional en què un es troba. Per això són recursos molt útils i beneficiosos per a persones que tendeixen a acumular tensions.

2. Pràctica massiva: Parteix del supòsit de que el comportament bruxista és una resposta apresa que es reforça per l'alleugeriment de la tensió quan es bruxa. L'objectiu del tractament consisteix en practicar conscientment i de forma massiva aquest mal hàbit, fins que, a causa de la fatiga, es produeix na inhibició reactiva, i el pacient ja no és capaç d'executar l'hàbit.

Basada en la teoria de l'aprenentatge de Hull, aquesta tècnica ha donat molt bons resultats en el tractament de Tics Nerviosos, però els resultats amb el Bruxisme no són concluents.

3. Biofeedback associat amb relaxació facial. Aquest tractament, que ja inclou aparells electrònics, es basa en el fet de que una de les característiques del bruxisme és l'increment en l'activitat EMG de la musculatura temporo-mandibular, principalment dels masseters.

Donat que l'activitat del masseter pot ser controlada voluntàriament quan es rep feedback, el principal objectiu d'entrenament en biofeedback serà que el pacient aprengui a distingir entre nivells alts i baixos de tensió del múscul messeter, a través de la informació que li proporciona l'aparell de biofeedback.

És convenient convinar aquesta pràctica amb l'entrenament en relaxació dels músculs facials, per a millorar la eficàcia del biofeedback, reduint així els nivells de dolor facial.

4. Feedback electromiogràfic amb alarma contingent. S'usa especialment en els episodis nocturns de bruxisme. Certs llindars de tensió muscular, identificats amb EMG, poden usar-se per definir l'existència d'activitat bruxista en el pacient adormit, de tal manera que l'aparell de biofeedback dispara una alarma que despertarà al pacient, sotmeten-lo a un tipus de condicionament operant de càstig. Una vegada despertat el pacient, ha d'apagar l'alarma i aixecar-se per prendre nota sobre diversos aspectes relacionats amb la qualitat del son. Té un greu inconvenient si es dorm acompanyat, i és que la parella també és castigada per una conducta que no ha dut a terme.

Aquesta tècnica també ha influït en el disseny de tractaments contra la enuresi nocturna infantil, amb el conegut pipi-stop, per exemple.

5. Reversió de l'hàbit. Consisteix en dues fases.
    a) S'ensenya al pacient a ser conscient de la ocurrència de l'hàbit i a emetre una resposta oposada.
    b) S'entrena al pacient per a qeu pugui identificar quines situacions o persones poden provocar que l'hàbit es dispari.
L'objectiu bàsic és la interrupció de la resposta de bruxisme o clenching (prensió) i la emissió d'una resposta incompatible, reforçant conductes adaptatives i funcionals.
Per exemple, si l'hàbit és el de prémer la mandíbula, una resposta oposada és deixar la boca mig oberta conscientment durant un minut, quan es comença, i allargar la durada de la resposta oposada.

6. Procediments de Condicionament Aversiu. Només en casos que no poden fer ús de les altres tècniques, com persones amb profunds dèficits intel·lectuals.

CONCLUSIONS

Assumint que no hi ha un únic tractament eficaç per a tots els afectats d'aquest trastorn, cal tenir en compte tres factors essencials:

    Aprendre a Respirar Conscientment i aplicar-ho durant la vida diària, i la Tècnica de Relaxació muscular progressiva de Jacobson i aplicar-la al matí i abans d'anar a dormir.
    Aprendre a tenir consciència de l'estat físic, mental i emocional d'un mateix, permetent augmentar els nivells de relaxació i dur a terme comportaments oposats al clenching i bruxisme. Les tècniques de respiració i de relaxació muscular faciliten en gran mesura aquesta presa de consciència.
    Aprendre a gestionar i canalitzar pensaments i emocions. La ira i enuig reprimits o expressats inadequadament estan darrere del bruxisme. La por no expressada, la necessitat de controlar el que no es pot controlar o la rumiació mental són un caldo de cultiu per generar tensió interna i, conseqüentment, tensions i contractures musculars, rigidesa i comportaments bruxistes.

 

Article extret de la taula rodona celebrada el febrer de 2014 al Col·legi Oficial d'Odontòlegs i Estomatòlegs de Barcelona.

Fonts:

Durán, M. & Simón, M. A. (1995) Intervención clínica en el bruxismo: procedimientos actuales para su tratamiento eficaz. Psicología conductual; 3(2): 211-228.

Durán, M. y Simón, M. A. (1994b). Técnicas de evaluación y tratamiento del bruxismo: Una revisión de dos décadas de investigación clínica. Vigilia y Sueño, 1995

Labrador, F.J.; De la Puente, M.L. y Crespo, M.: Técnicas de control de la activación: relajación y respiración. En Labrador, F.J.; Cruzado, J.A. y Muñoz, M., eds: Manual de técnicas de modificación y terapia de conducta. Madrid: Pirámide, 1998

Valenzuela, M.,  Roa, J.,  Díaz, M. Cuadernos de Neurología Vol. XXV. Universidad Católica de Chile (2001)

 

Xavier Oñate Pujol

Psicòleg especialista en Teràpia d'Adults, Parella i Familia.
Consultes a Granollers i Barcelona.
Hores Convingudes. Tel. 606 936 057 - E-mail: contacta@xavieronate.com

Veure fitxa
make up wisuda make up jogja make up prewedding jogja rias jogja prewedding jogja prewedding yogyakarta berita indonesia yogyakarta wooden craft daily review dinamo jogja genset jogja